Uw eigen achternaam *Uw voorletters *Geslacht *SelectManVrouwRoepnaamUw geboortedatum *De achternaam van uw partnerDe roepnaam van uw partnerDe geboortedatum van uw partneUw straat *Uw huisnummer *Uw postcode *Uw woonplaats *Uw telefoonnummer *Email AddressUw opleidingsniveauUw huisartsUw verwijzingKies bestandGeen bestand gekozenGeüpload bestand verwijderenUw ziektekostenverzekering *Uw BSN (sofinummer): *Bent u eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest? *Selecteer een optieNeeJawat was de reden dat deze behandeling is gestopt? *Wat is de reden dat u nu (opnieuw) hulp zoekt? *Sinds wanneer heeft u last van deze klachten en/of problemen? *Van welke ernstige klachten of problemen heeft u ooit eerder last gehad? *HTMLVan welke onderstaande klacht of probleem heeft u nu het allermeeste last?Depressiviteit *NietWeinigVeelOndragelijkAngsten *NietWeinigVeelOndragelijkRelatieproblemen *NietWeinigVeelOndragelijkProblemen binnen het gezin *NietWeinigVeelOndragelijkProblemen die met het werk of studie te maken hebben *NietWeinigVeelOndragelijkProblemen door veranderingen in u leven *NietWeinigVeelOndragelijkLichamelijke klachten *NietWeinigVeelOndragelijkEen andere klacht of probleem *NietWeinigVeelOndragelijkWelke medicijnen of genotsmiddelen gebruikt u momenteel? *Zijn er in de afgelopen jaren ingrijpende veranderingen geweest in uw situatie? *Hebben er zich in uw jeugd of later voor u schokkende gebeurtenissen voorgedaan? *Geef een korte beschrijving van uw levensloop:Geef een korte beschrijving van uzelf:Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn?Geef hieronder nog eventuele extra informatie:Bij akkoord verklaart u de informatie behorende bij ' Aanmelden' en 'Vergoeding' van Jolanda de Bree, Praktijk voor psychotherapie en psychologie te hebben gezien, gelezen en begrepen *JaVerstuur
